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【主持人】

各位网友，下午好！由张家港市人民政府办公室和张家港市融媒体中心（传媒集团），联合打造的张家港市人民政府网“港城会客厅”网络直播在线访谈栏目又和大家见面了，感谢各位的参与和关注。

医疗保障作为民生保障体系的核心制度，紧密连接着每一位群众、每一个家庭，是实现人民群众“病有所医、医有所保”的关键一环。近年来，张家港市医疗保障局积极践行以人民为中心的发展思想，不断调整优化改革创新举措，织密织牢医疗保障网络，着力提升公共服务供给质量，让暖心医保覆盖港城的每一个角落。

今天我们非常高兴地邀请到市医保局局长何一雷、市医保局待遇科科长郭瑛，为大家详细解读医疗保障政策。

 

【主持人】

何局，您好，欢迎您做客我们《港城会客厅》。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

主持人好，各位网友，大家好！

 

【主持人】

郭科，也欢迎您来到《港城会客厅》。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

主持人好，各位网友，大家好！

 

【主持人】

党的二十届三中全会对医疗保障领域重大改革任务进行了全面部署，提出要健全社会保障体系。那么，想问下何局，目前我市医疗保障的架构体系是怎样的呢？请简要介绍一下。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。根据苏州市统一部署，目前，我们已建立包含基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助在内的“三重保障”机制，通过一单式刷卡结算，参保群众可以即时享受相关保障待遇。其中，基本医保包括职工医保和居民医保，是对门诊、住院医疗费用的最基础的保障。大病保险主要保障产生大额医疗费用的人群，不针对具体病种，如果参保人员经基本医保保障后，费用负担仍较重，那么就自动进入大病保险的补偿范围。医疗救助针对的是特定困难人群，是在基本医保和大病保险基础上的又一层补助。

此外，我们还实施长期护理保险政策，支持商业补充医疗保险发展，逐步健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化的保障需求。

 

【主持人】

何局刚刚提到“健全多层次医疗保障体系”，可以说，这是今后一个时期医保改革的重点任务之一，那么郭科，请给大家介绍一下具体的目标规划。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。目前的“三重保障”相比人民群众日益增长的医疗健康需求，还有一定差距。为了缩小差距，国家医保局按照党中央、国务院部署要求，特别强调推动建立“1+3+N”多层次医疗保障体系。这里的“1”是“底座”，是指构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力，实现一人一套健康档，一盒药品一个追溯码，以及影像云数据共享等等。“3”是“主体”，指的是完善基本医保、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系。“N”是“开源空间”，指引导支持惠民保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。通过多层次的保障，不断满足群众多样化、差异性的医疗保障需求。

 

【主持人】

医疗保障确实是一项系统性工程，相信通过制度化建设、协同化推进，参保群众将会享受到更加全面、高效、便捷的医疗保障服务。据了解，市医保局在满足群众个性化保障需求方面，进行了积极探索，特别是自去年以来，针对罕见病患者启动了纾困帮扶工作。想问下何局，我们针对罕见病患者这样一个小众群体开展专项帮扶，是基于怎样的现实因素呢？

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

罕见病患者的特殊性在于患者人数极少，缺乏社会足够的关注和资源倾斜。对于罕见病患者而言，日常的求医问药和护理不仅占据了他们生活的大部分时间，还伴随着高额的费用支出和巨大的心理压力，这对患者及其家庭产生了极大的负面影响。对此，我们在苏州率先启动罕见病患者纾困帮扶工作，一方面为患者解决就医购药问题，让保障政策转化为可感可及的医保服务，另一方面通过链接社会资源，为患者提供心理疏导、康复护理等延伸服务，帮助他们能更加积极乐观地面对生活。

这项工作也得到了爱心企业、爱心人士的支持，并在市红十字会设立了30万元的专项资金，用于关爱罕见病患者等困难群体。在此，也呼吁社会各界积极参与，让困难群众得到十大博彩公司_澳门线上博彩￥网络平台：的尊重和关爱。

【主持人】

听了何局的介绍，我感到罕见病患者帮扶工作很有意义。据了解，今年市医保局正进一步探索相关帮扶工作，请郭科为我们详细介绍一下最新动态。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。今年，我们在做好运动神经元疾病患者帮扶的基础上，将血友病纳入帮扶病种。通过走访发现，用于治疗血友病的药物配备成本高、储存难度大，本地医疗机构很少配备，长期以来，患者都是去苏州、上海等周边大城市配药注射，十分不便。对此，我们主动对接，从医保专家库中遴选经验丰富的医生，为患者提供一站式诊疗服务，由定点零售药店采购相关药品，保障本地需求，实现在线诊疗、电子处方流转、药品冷链配送、医保实时结算全流程服务，解决了“跨城求药”的现实问题。从实际实施效果来看，患者通过手机问诊，最快不到1小时，药品就可以送到家了。另外，经基本医保、大病保险及商业补充医疗保险多重保障，患者总价4400元的药费，自付不到200元，大大减轻了经济负担。

 

【主持人】

这些帮扶措施很有针对性，效率也很高，为罕见病患者解决了燃眉之急。那么何局，除了解决用药问题，还有其他的帮扶措施吗？

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

对于累及肢体活动功能的罕见病患者而言，及时用药仅是第一步。如何防止关节畸形、延缓肌肉萎缩、提升生活质量，是更深层的挑战。对此，我们引入南京医科大学第一附属医院康复医学中心主任励建安团队力量，链接港城康复医院的专业医师、社区中心和专业机构，打造“移动康复站”，对罕见病患者实施“一人一策”精准康复。同时对患者家属进行指导，提升家庭日常康复效果。针对罕见病患者面临的心理困境和社会融入问题，我们协调组织具有心理咨询师资格的社会工作者，上门进行心理辅导，帮助患者及家属缓解焦虑情绪。近期，我们还举办了血友病病友会，增进患者家属及有关部门之间的交流，实时更新工作举措，传递政府和社会的关爱，帮助重拾对生活的信心。

 

【主持人】

这项帮扶工作确实是为罕见病患者考虑到了方方面面的问题，相信患者也感受到了我们医保部门的关爱。刚刚何局提到了康复护理，这让我想到了长期护理保险制度，相信这也是很多参保群众关注和需要了解的一项政策，郭科，请为大家简单介绍一下目前长期护理保险的相关保障待遇。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。长期护理保险待遇主要分为定点机构护理服务待遇和居家护理服务待遇。定点机构待遇方面，入住长护定点机构的参保人员，护理服务费用按重度失能人员每天30元，中度失能人员每天23元的定额标准结算。符合条件的失能失智人员入住市澳洋护理院专区的，按每人每天35元的定额标准进行结算（这是我市在苏州率先开展的一项试点）。居家待遇方面，参保人员按照规定的频次和时长享受居家护理服务，其中，对重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间2小时（失能失智人员每次服务时长多半小时）。待遇标准的话，普通护理员和医疗护理员服务费用分别按每人每小时40元和50元的定额标准结算，经长护险保障后，参保人员个人只需承担2.5元每小时。实时救助人员费用由长护险基金全额支付。

 

【主持人】

对于行动不便的失能人员，日常生活离不开轮椅、护理床等辅助工具，那么郭科，长护险在辅助器具使用方面，是否也有相关的待遇保障呢？

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

有的。2023年10月，苏州市发布《长期护理保险辅助器具服务实施办法》，将电动护理床、手动（多功能）轮椅、康复助行器的租赁服务费用，纳入长护险基金支付范围。享受条件为：经失能等级评估符合我市长护险待遇享受条件，选择居家护理服务、有护理服务辅具配置需求、经适配评估确认需要配置辅具的失能人员。租赁标准为：电动护理床11元一天，手动（多功能）轮椅5元一天，康复助行器4元一天，其中长护险基金承担85%，个人承担15%，个人实际每天只需付几毛到一块多。一个自然年度内，辅具租赁服务费用最高限额为每人5000元，在限额内的费用由长护险基金按比例支付，超出限额的费用由个人承担。年度额度限当年使用，结余不予变现、结转。租赁周期原则上不少于90天。

 

【主持人】

听了郭科的介绍，我感到长期护理保险的保障待遇非常好，那要如何参加长期护理保险呢？符合什么条件才能享受相关待遇呢？请郭科为我们解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。长期护理保险覆盖了所有参加基本医疗保险（包括职工医保与居民医保）的人群，凡是因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智的参保人员，规范治疗病情稳定满6个月后，经失能评定和资格认定符合国家失能评估标准的，就可以享受长期护理保险待遇。在职职工参保人员的长期护理保险费，一部分由单位按月缴纳，一年84元，个人部分是按照24元一年的标准，按月从医保个人账户中划转（就是每月2元）。对于退休职工，一部分是从职工基本医疗保险统筹基金按月划转，也是84元一年，另一部分和在职职工一样，按月从医保个人账户中划转，每月2元。居民医保参保人员是按30元一年的标准，从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

【主持人】

长期护理保险制度的落实，对健全多层次医疗保障体系起到了积极作用，相信能为十大博彩公司_澳门线上博彩￥网络平台：有需要的参保群众保驾护航。刚刚我们在讲到医疗保障体系建设目标的时候，提到了“一盒药品一个追溯码”。药品为什么要配备追溯码呢？何局，请为我们解答一下。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。目前市面上的药品种类繁多，群众在选择药品时，常常面临“选择困难”，甚至还可能买到假冒药或回流药。药品追溯码，就是印制在药品包装盒上的20位唯一代码，相当于每一盒药品的“身份证”，通过采集药品追溯码，可以查询到药品生产、流通和销售等全过程信息。大家在药店或医院买药时，可能会看到药师在发药前会扫描药品包装上的这个条形码，经过扫描，该款药品的追溯码信息就会同步上传至医保系统，帮助监管部门及时发现药品异常使用情况，防止出现药品串换或倒卖，让群众买到保真药、安全药、放心药。借此机会，也提醒广大参保群众，不要被“高价回收”等手段诱导参与药品倒卖活动，这不仅损人害己，更是对道德和法律的严重挑衅。

 

【主持人】

相信随着药品追溯码监管应用工作的持续推进，群众用药的安全屏障将更加牢不可破。除了药品安全外，药品价格也是大家普遍关心的民生问题，何局，请为我们讲讲，医保在减轻群众用药负担方面，落实了怎样的举措？

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。药品的供应和价格，直接关系到人民群众的生活质量。近年来，国家医保局持续实施药品耗材集中带量采购政策，目的就是让老百姓少花钱、看好病。药品耗材集中带量采购，可以理解为政府组织的“医药团购”，就是政府出面，把全国医院的用药需求打包，直接和药企谈：“我们要这么多，你得给最低价！”这样一来，中间商赚差价的环节砍掉了，灰色空间也被挤掉，药价自然就降下来了。而且，全国统一采购后，一些冷门但救命的罕见病用药也能进医保，例如诺西那生钠注射液从每针70万元降至3万余元，显著减轻了患者的经济负担，让十大博彩公司_澳门线上博彩￥网络平台：患者用得起。

 

【主持人】

药品耗材集中带量采购政策，让群众花小钱、治好病。同样，随着将十大博彩公司_澳门线上博彩￥网络平台：医疗服务项目纳入医保，参保群众的医疗费用负担将进一步得到缓解。2024年，辅助生殖纳入医保的喜讯陆续传开，江苏省也及时将这项惠民政策落到了实处。在这里，想请郭科为我们介绍一下江苏省十大博彩公司_澳门线上博彩￥网络平台：这项政策的具体内容。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。在省医保局的推动下，2024年7月1日开始，“胚胎培养”等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入了医保基金支付范围。其中，“取卵术”等5个项目全额纳入报销范围，按规定比例进行报销；“胚胎培养”等8个项目个人先行自付10%，余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。参保人员在符合条件的省内医疗机构门诊就诊，职工医保和居民医保除先行自付部分外，统筹基金分别按80%和70%予以支付，支付额不挤占门诊统筹基金限额。举个例子，假设定点医院取卵术费用为2000元，该项目是全额纳入报销范围的，职工医保按照80%的比例报销后，个人只需支付400元；居民医保按照70%比例报销后，个人只需支付600元。此外，很多准妈妈关心的无痛分娩专用项目“椎管内分娩镇痛”也纳入了基本医疗保险支付范围。

 

【主持人】

说到了辅助生殖，我们再来聊一聊生育保险，郭科，目前我们女性参保人员，可以享受哪些生育保险待遇呢？

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。下面我按照不同的参保类型给大家简要介绍一下生育保险待遇：一是单位参加职工医保的，可以享受产前检查费用、生育医疗费用（含计划生育医疗费）待遇，以及生育津贴、计划生育津贴和一次性营养补助。二是以灵活就业人员身份参保的，享受产前检查费用和生育医疗费用待遇，和单位参保相比，不享受生育津贴、计划生育津贴和一次性营养补助。三是参加居民医保的，也是享受产前检查费用和生育医疗费用待遇。要强调的是，女性参保人员在怀孕后，必须及时到社区卫生健康部门进行生育登记，并在定点医疗机构建立围产保健卡，不然无法享受生育待遇。

 

【主持人】

那么，郭科，男性参保人员可以享受生育保险待遇吗？

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

    单位参加职工医保的男职工，也可以享受相应生育保险待遇，包括计划生育医疗费、计划生育津贴、护理假津贴、男职工未就业配偶一次性生育补贴待遇。我们在平时工作中，也有部分群众咨询男职工未就业配偶享受生育待遇的问题，借此机会也向大家作个说明，首先，要符合国家生育政策，配偶生育（或因生育引起的流产、引产）时，男职工所在用人单位按规定参加职工医疗保险、生育保险，并具备职工医疗保险待遇享受资格，同时，配偶是未就业，且未参加职工医保或居民医保。计发标准分几种情况：（1）妊娠3个月内流产的，445元；（2）妊娠3-7个月流产、引产的，1100元；（3）顺产的，4050元；（4）难产的，4250元；（5）剖宫产或生育多胞胎的，4800元。

【主持人】

感谢何局、郭科为我们详细解读了医疗保障政策，接下来进入网友互动环节，我们选择了一些问题现场解答一下。有网友问：他的妻子在张家港参加职工医保，想回外地老家生育，相关费用如何报销？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。参保女职工在外地进行产前检查、生育分娩的医疗费用，由本人现金结付后，持本人居民身份证、社会保障卡、医疗费用收费票据和明细清单、门（急）诊病历、出院记录等，至我市医保经办机构办理相关费用报销及待遇审核手续。其中生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的，按实结付。此项业务提供“掌上办”在线申请功能：参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-生育报销”栏目进行申请。

 

【主持人】

有网友问：他今年4月份开始在张家港参加职工医保，之前都是在江阴参保，今年4月份产生的医疗费用可以在张家港报销吗？这个问题，请何局解答一下。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。目前，张家港和江阴不属于同一个统筹地区，按照规定，职工基本医疗保险参保人员因跨统筹地导致参保关系变动，在3个月内完成医保关系转入手续的，并按时足额缴（补）医疗保险费的，视作连续参保，参保缴费年限连续累计计算，期间发生的医疗费用可以按规定结付。

 

【主持人】

有网友问：他是职工医保参保人员，近期去医院门诊就医时为什么是由个人账户支付的，去年配过同样的药，却是有统筹报销的？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

　　好的。要享受医保门诊统筹待遇，首先要达到起付标准。每年1月1日开始是一个新的医保年度，需要重新累计起付线后才能用统筹基金进行报销。门诊起付标准在职职工为600元，退休职工为400元。达到起付标准后在规定限额13000元内，符合医疗保险结付规定的医药费用由职工医疗保险统筹基金按比例结付。

【主持人】

有网友问：大病保险待遇怎么享受？需要申请吗？这个问题，请何局解答一下。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。参加并享受我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险待遇的人员，均可按规定享受大病保险待遇，也就是说大病保险覆盖了所有参保人员。大病保险待遇不以病种区分，一个年度内,参保人员在医保定点医院、定点社区卫生服务中心(卫生站)、B级定点零售药店等机构发生的自付费用，以及符合大病保险目录的自费费用纳入保障范围，按规定实行起付及超起付线后分段补偿，目前我市大病保险补偿方式为实时结算，与医疗保险待遇同步刷卡结算，不需要额外申请。

 

【主持人】

有网友问：她的孩子是外地户籍的学龄前儿童，现在还能参加张家港2025年城乡居民基本医疗保险吗？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

如果这个孩子截至2024年12月31日不超过7周岁(含7周岁)，错过了居民医保集中征缴期，可以在2025年进行日常申报，但要满足以下申请条件：（1）申请人，也就是孩子的家长，提出申请时参加苏州市职工基本医疗保险且处于正常参保状态；（2）参加苏州市职工基本医疗保险累计缴费满36个月；（3）持有苏州市有效的《江苏省居住证》；（4）子女未在苏州市以外参加居民基本医疗保险。待遇享受期是缴费到账次月至2025年12月31日，之前发生的医疗费用不予追溯。

 

【主持人】

有网友问：他是张家港的参保人员，近期公司要派他去广州出差一段时间，如果要去广州医院就医，需要办理什么手续？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。去广州就医属于异地就医，需要先备案，后就医。这位网友可以通过“江苏医保云”、“国家医保服务平台”等手机应用程序，在线自助申请异地就医备案，通过页面提示结合自身实际情况进行填报，待后台审核通过后，就可以在广州的医院直接划卡报销医疗费用了。如果操作过程中有疑问，可拨打张家港市医保中心的热线电话0512-58812393，我们有专人负责解答。

 

【主持人】

有网友问：她到药店用自己的医保卡购买小儿感冒灵，店员告诉她不能刷卡，这是为什么？这个问题，请何局解答一下。

 

【市医疗保障局局长 何一雷】

好的。这个问题确实需要和大家普及一下，部分药品是有限定支付范围的，类似小儿感冒灵等小儿用药，只能刷小朋友的医保卡购买。不过家长可以通过家庭共济这个功能，刷孩子的医保卡，用父亲或者母亲医保卡里的钱进行支付。

 

【主持人】

有网友问：他最近在外地看病时，医保卡没有刷成功，医疗费用都是自费的，可以回来申请报销吗？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。因病在外地就医发生的现金垫付的医疗费用，可以按规定报销。这位网友可以凭诊断证明、费用清单、收费票据等相关资料到市医保服务大厅、各区镇（街道）医保经办机构或医保便民服务站办理报销手续，也可通过“江苏政务服务网”或“江苏医保云”手机应用程序线上申请办理。

 

【主持人】

有网友问：他想帮家人申请恶性肿瘤门诊特殊病的备案，流程是怎么样的？这个问题，请郭科解答一下。

 

【市医疗保障局待遇保障与医药服务管理科（基金监督科）科长 郭瑛】

好的。这位网友可以到我市有认定资质的医院（一般为二级及以上综合医院）就诊科室填写《门诊慢特病病种待遇申请表》，根据认定标准，提供相应病史资料，由医院医保办审核确认后在医院端输入数据，通过信息系统上传至我们医保经办机构，医保经办机构一个工作日内完成审核后即可享受门诊特殊病待遇。

 

【主持人】

    刚才，何局和郭科给我们介绍了我市的医保政策，并解答了网友们关心的一些问题，由于时间的关系，本期访谈活动到此接近尾声，感谢网友朋友们的踊跃参与和大力支持，也感谢两位领导到我们的港城会客厅做客，我们下期再见！